フォーム送信後、主治医の先生からご予約（検査や診察日の調整）のお電話をお願いします。

以下の内容で送信してよろしいですか？

受診先必須

選択してください 相模原プリモ動物医療センター（国道129号線近く） 相模原プリモ動物医療センター第2病院（相模原市役所近く）

■ 貴院の情報

貴院名必須

郵便番号

〒 － 住所自動入力

ご住所必須

電話番号必須

- -

FAX

- -

E-mail必須

ご担当医様氏名必須

■ 飼い主様と動物の情報

飼い主様氏名必須

ふりがな

動物の名前必須

ふりがな

動物の種類必須

犬 猫

品種必須

性別必須

オス メス 去勢済 避妊済

年齢必須

歳　

体重必須

kg

ご連絡先（TEL）必須

- -

既往症、アレルギー、
手術歴など必須

なし あり 不明

■ 症例情報

ご紹介目的必須

相談 検査のみ 検査および治療

主訴/症状必須

臨床診断必須

治療経過・検査結果など必須

現在使⽤している薬剤必須

※各種検査結果はUSB等に保存し、飼い主様にお渡しください。